Meldingen onduidelijke dosering

In de afgelopen 5 jaar heeft het Portaal voor Patiëntveiligheid 10 meldingen gehad over medicatieopdrachten voor imipenem/cilastatine 500/500 mg, 1000 mg waarbij het voor de verpleging onduidelijk is of er 1 of 2 flacons toegediend moeten worden. Uit een van de meldingen blijkt dat dit ook voor apothekers en artsen soms onduidelijk is.

Analyse

Een belangrijke oorzaak van de incidenten is waarschijnlijk dat de SmPC en het Farmacotherapeutisch Kompas de dosering op een verschillende wijze noteren. Dit leidt tot verwarring. In de SmPC staat de dosering aangegeven als 500/500 mg of 1000/1000 mg. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt dat de dosering voor een infuus wordt uitgedrukt in mg imipenem. In ziekenhuizen waar artsen imipenem/cilastatine doseren op basis van aantal milligrammen, kan er verwarring ontstaan over wat de arts hiermee bedoelt.

Aanbevelingen

• Zorg ervoor dat in lokale geneesmiddelformularia en protocollen het duidelijk is waarop de dosering is gebaseerd: op het aantal milligram imipenem of op het aantal milligram imipenem/cilastatine.
• Zorg ervoor dat bij het voorschrijven, het controleren door de apotheek en het voor toediening gereedmaken en toedienen door de verpleging, het altijd inzichtelijk is waarop de dosering is gebaseerd: op het aantal milligram imipenem of op het aantal milligram imipenem/cilastatine.

Bereid voorschriften van imipenem/cilastatine voor in het Ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (ZAIS), zodat de arts minder snel een onjuiste dosering zal kiezen.

Een voorschrijver moet op een medicatieopdracht of recept duidelijk aangeven welk geneesmiddel hij in welke sterkte en dosering aan een patiënt voorschrijft. Als er onduidelijkheid is over de sterkte of dosering kan dit leiden tot medicatie-incidenten.

Bron: portaal voor patiëntveiligheid