Let op: in de Kickstart wordt met de term toediener enkel de professionele toediener zoals een arts, verpleegkundige of verzorgende bedoeld. 

Medicatietoediening is de registratie van de afzonderlijke toedieningen van het geneesmiddel aan de patiënt door de toediener (zoals een verpleegkundige, mantelzorger of patiënt zelf), in relatie tot de gemaakte afspraken. Let op: de registratie van een medicatietoediening kan tijdens de Kickstart enkel worden gedaan door een professionele toediener (zorgverlener), niet door een patiënt of mantelzorger. Als de mantelzorger of de patiënt zelf de medicatie toedient, kan de toediening worden vastgelegd door een zorgverlener in de bouwsteen medicatiegebruik.

De toediener heeft de medicatiegegevens (medicatieafspraak, wisselend doseerschema, toedieningsafspraak en medicatietoediening), die nodig zijn voor de medicatietoediening, geraadpleegd. Deze gegevens worden in de hierboven beschreven toedienlijst voor de toedienpatiënten weergegeven. De toediener controleert, indien mogelijk samen met de patiënt, de aanwezige medicatie en de toediengegevens.

Indien afgesproken en nodig maakt de toediener het geneesmiddel voor medicatietoediening gereed. De medicatie wordt toegediend en de professionele toediener registreert de medicatietoediening op de toedienlijst. Ter aanvulling: een deel van de medicatietoedieningen kan gedaan zijn door een patiënt in eigen beheer of door een zorgorganisatie die nog geen medicatietoedieningen uitwisselt. Hierdoor zijn mogelijk niet alle medicatietoedieningen inzichtelijk.

Hiervoor gelden een aantal algemene afspraken:

• De professionele toediener geeft in de toediensoftware per geneesmiddel aan of de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger het geneesmiddel zal toedienen, of dat de toediening door de professionele zorgverlener zal worden gedaan. Dit wordt niet uitgewisseld. Zo kunnen andere zorgverleners middels de bouwsteen medicatietoediening zien of de medicatie door een professionele toediener toegediend is. De zorgverleners kunnen binnen de eigen organisatie in de toediensoftware zien welke geneesmiddelen door de toediener moeten worden toegediend en welke door de patiënt. TO1
• De professionele toediener kan in de toediensoftware per dag aangeven of de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger de medicatie toedient, of dat de medicatie door de professionele zorgverlener wordt toegediend. Dit wordt niet uitgewisseld. De toediensoftware biedt zo ondersteuning in het geval dat de toediening op bepaalde dagen niet door de professionele toediener wordt gedaan (bijvoorbeeld in geval van structureel weekendverlof). TO2
• De professionele toediener kan in de bouwsteen medicatiegebruik zelfzorgmedicatie vastleggen, waarbij de professionele toediener streeft naar registratie van een (referentie)product uit de G-standaard, zodat voor alle betrokken zorgverleners op het medicatieoverzicht inzichtelijk is welke producten door de patiënt gebruikt worden naast de medicatie die voorgeschreven is door een voorschrijver. TO3
• Gegevens van de toedienorganisatie (zorgaanbieder) op de kleinste relevante organisatie-eenheid (afdeling/team) moeten bekend zijn bij de uitwisseling in de bouwsteen medicatietoediening, niet de gegevens van een individuele toediener. Zo blijft de privacy van de toediener geborgd, maar is het wel mogelijk voor andere zorgverleners om contact te leggen met de toedienorganisatie (volgens de kleinste relevante organisatie-eenheid). TO28

Medicatietoediening corrigeren/annuleren

Het kan voorkomen dat een toediener een fout in de registratie maakte en er geen medicatietoediening heeft plaatsgevonden. Indien de medicatietoediening nog niet gedeeld is met andere zorgverleners, dan kan de toediener die medicatietoediening zelf aanpassen of schrappen (annuleren) uit het eigen informatiesysteem. Indien de medicatietoediening al wel gedeeld is met andere zorgverleners, dan annuleert de toediener deze foutieve medicatietoediening en maakt een nieuwe medicatietoediening onder dezelfde MBH met de juiste informatie. De toediener stelt de gecorrigeerde medicatietoediening en nieuwe medicatietoediening (actief) beschikbaar.

Medicatietoediening afwijkend ten opzichte van toedienlijst

Er kan een afwijking zijn geweest in de toediening ten opzichte van wat door de voorschrijver en apotheker is vastgelegd in de medicatieafspraak of toedieningsafspraak. Dit kan een afwijking betreffen in tijdstip, hoeveelheid, toedieningsweg, toedieningssnelheid, product of het in het geheel niet toedienen. Een toediener kan in overleg met de voorschrijver van de regels afwijken als deze goede argumenten heeft en veilige zorg en veilig werken wordt gerealiseerd. De reden van de afwijking (bijv. niet toegediend, gewijzigde dosering, weigering van de patiënt, slikproblemen, bijwerkingen, opschorten etc.) wordt in de medicatietoediening vastgelegd. Als er sprake is van eenafwijkende of gemiste toediening geldt de volgende afspraak:

• De toediener registreert een gemiste toediening als afwijkende toediening in de bouwsteen medicatietoediening. Ook als in overleg met de voorschrijver of apotheker wordt besloten om niet toe te dienen wordt dit geregistreerd als afwijkende toediening. Tevens kan een gemiste toediening alsnog worden ingehaald (in overleg), dat wordt dan middels nog een medicatietoediening geregistreerd. Zo is het voor andere zorgverleners inzichtelijk dat een toediening niet toegediend of op een ander moment toegediend is en hier zo nodig actie op kan worden ondernomen. ​TO6

Bij een spoedsituatie kan er mogelijk (nog) geen medicatieafspraak en toedieningsafspraak beschikbaar zijn, maar moet de toediener op basis van een mondelinge/telefonische medicatieafspraak medicatie toedienen. Deze medicatie staat dan niet op de toedienlijst. De professionele toediener legt een dergelijke medicatietoediening vast in het informatiesysteem van de toediener (o.a. ECD, TDR). Dit is de eerste bouwsteen in een nieuwe medicamenteuze behandeling. De toediener start daarmee dus een nieuwe medicamenteuze behandeling.

Dezelfde situatie geldt wanneer een voorschrijver mondeling een medicatiewijziging doorgeeft aan de toediener die nog niet direct op de toedienlijst zichtbaar is, doordat het pas later aan de apotheek wordt doorgegeven of de apotheek nog geen tijd heeft gehad de wijziging te verwerken. De toediening kan dan als losse toediening geregistreerd worden, met reden ‘wijziging zoals mondeling afgestemd met voorschrijver, gewijzigde MA nog niet doorgegeven aan/verwerkt door apotheek’).

In het geval van een wijziging van medicatie op de toedienlijst geldt tevens onderstaande afspraak:

• In geval van een wijziging van een medicatieafspraak tijdens ANW-uren, in de situatie waarbij er sprake is van voorraad bij de patiënt of sprake is van noodvoorraad/medicatie uit dokterstas, is de voorschrijver verantwoordelijk dat het voor de toediener duidelijk is om welke medicatie de wijziging gaat en wat deze moet toedienen. Zo kunnen medicatiefouten vanwege verschil in stof- en merknaam voorkomen worden en is de toediener geen tijd kwijt aan het opzoeken van verschillende middelen. ​TO18

Prik- en plaklocaties

Voor sommige medicatie is het noodzakelijk om te weten wat de laatste prik- of plaklocatie (toedienlocatie) is geweest. Dit wordt vastgelegd in de bouwsteen medicatietoediening. Hierbij hoort de volgende afspraak:

• De laatste prik- en plaklocatie kan met de bouwsteen medicatietoediening worden uitgewisseld met andere zorgorganisaties betrokken bij de patiënt/cliënt op basis van een vastgelegde lijst met locaties, om zo te kunnen bepalen op welke locatie de toediener de volgende medicatietoediening moet prikken/plakken. ​TO21

Dubbele controle

Indien noodzakelijk wordt bij de toediening van risicovolle medicatie de medicatie dubbel gecontroleerd voordat er wordt toegediend. Daarbij horen de volgende afspraken:

• Als medicatie een dubbele controle vereist wordt dit vastgelegd in het toedienregistratiesysteem, zodat de toediener hiervan op de hoogte is. Dit wordt niet uitgewisseld in de medicatieketen via de informatiestandaard Medicatieproces 9. Het is sterk afhankelijk van de situatie en de patiënt of dubbele controle nodig is. In de G-standaard is de advieslijst dubbel te controleren opgenomen en in de toedieningsafspraak/medicatieverstrekking staat informatie waarmee het toedienregistratiesysteem dubbele controle kan afleiden (o.a. toedieningsweg en distributievorm). TO19
• De registratie van de dubbele controle bij medicatie vindt plaats in het toedienregistratiesysteem. Of de dubbele controle heeft plaatsgevonden wordt niet uitgewisseld in de medicatieketen via de informatiestandaard Medicatieproces 9, omdat dit voor de voorschrijver en apotheker niet relevant is. ​TO20

Let op: in de Kickstart wordt met de term toediener enkel de professionele toediener zoals een arts, verpleegkundige of verzorgende bedoeld.

Indien GDS-medicatie gewijzigd wordt, is het situatieafhankelijk of deze wijziging per direct of pas vanaf de eerstvolgende levering kan ingaan. De voorschrijver geeft dit aan in de medicatieafspraak. Indien het gaat om een directe wijziging, moet dit direct zichtbaar zijn op de toedienlijst, zodat de toediener de juiste (hoeveelheid) medicatie toedient. Bij een wijziging die pas bij de eerstvolgende levering ingaat, moet dit niet direct op de toedienlijst worden aangepast, omdat de oude afspraken op dat moment nog geldig zijn. De toedienlijst moet pas worden aangepast op het moment dat de wijziging ook daadwerkelijk ingaat. Zie ook de afspraken omtrent GDS die bij stap 3 en 5 gemaakt zijn.

Bij een verhoging van de dosering van de GDS-medicatie, kan er door de apotheker besloten worden om te wachten tot de volgende rolwissel. Er wordt dan in de tussentijd losse medicatie geleverd, naast de medicatie uit GDS. Er wordt dan een tweede toedienafspraak gemaakt voor deze overbruggingsperiode.

Bij een verlaging van de dosering in GDS, dient het voor de toediener duidelijk te zijn wat er aan de patiënt gegeven moet worden. Omdat de toediener tabletten niet mag halveren, dient de apotheker de overgebleven GDS-zakjes dezelfde dag nog terug te halen en losse medicatie aan te leveren tot aan de volgende rol.

Let op: in de Kickstart wordt met de term toediener enkel de professionele toediener zoals een arts, verpleegkundige of verzorgende bedoeld.

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De medicatietoediening wordt beschikbaar gesteld zodat medebehandelaars en/of patiënt deze later kunnen raadplegen. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn bij de verplaatsing van een patiënt naar een andere afdeling of instelling. Daarnaast kan een zorgverlener controleren welke medicatie bij een patiënt toegediend is. Het is tijdens de Kickstart niet mogelijk om de medicatietoediening gericht te versturen naar een andere zorgverlener.

Let op: in de Kickstart wordt met de term toediener enkel de professionele toediener zoals een arts, verpleegkundige of verzorgende bedoeld.

Met de informatiestandaard Medicatieproces 9 verandert de werkwijze voor een volledige en actuele toedienlijst. De toedienlijst wordt samengesteld vanuit verschillende bronnen en is gebaseerd op de bouwstenen medicatieafspraak, wisselend doseerschema, toedieningsafspraak en medicatietoediening. Tijdens de Kickstart wordt de nieuwe werkwijze beproefd. Het uitgangspunt is dat dit scenario niet minder mag zijn dan de huidige situatie met het eTDR in termen van onder andere tijdigheid, juistheid, volledigheid, efficiëntie en patiëntveiligheid.

Door de samenstelling vanuit verschillende bronnen zijn er vraagtekens wie (eind)verantwoordelijk is voor de kwaliteitscontrole voor patiënten met een toedienlijst. Onder de kwaliteitscontrole toedienlijst wordt verstaan: 

De voorschrijver die een nieuwe medicatieafspraak opstelt, een medicatieafspraak wijzigt of stopt en de apotheker die een verstrekking doet en/of een nieuwe toedieningsafspraak  aanmaakt, een toedieningsafspraak wijzigt of stopt, voert een kwaliteitscontrole uit bij patiënten met toedienlijst. Onder deze kwaliteitscontrole valt het uitvoeren van de volledige medicatiebewaking door zowel de voorschrijver als de apotheker en het controleren van de gevolgen voor de toedienlijst (zoals het invoeren van het tijdstip van toedienen, de wijze van toedienen en indien noodzakelijk de plek van toedienen) door de voorschrijver en apotheker, zodat de toediener het juiste medicijn, op het juiste tijdstip, op de juiste wijze van toedienen en in de juiste dosis aan de juiste patiënt/cliënt kan toedienen.

Om hier meer duidelijkheid over te krijgen zijn door toedieners van de sectoren VVT, GGZ, V&VN en gehandicaptenzorg en door de sector openbare farmacie uitgangspunten opgesteld. 

NB: Voor de trombosezorg geldt dat de trombosearts verantwoordelijk is voor de aanmaak van het wisselend doseerschema. Daarmee geldt dat toedieninformatie ook vanuit het trombose informatiesysteem (TrIS) kan komen voor het samenstellen van de toedienlijst. De apotheker heeft hier alleen bij uitzonderingsgevallen een taak in.   

Uitgangspunten (ambulante) toedieners*  

1. Niemand die nu al betrokken is bij de medicatieketen mag straks uitgesloten worden van dit proces (eigenstandige toegang tot medicatiegegevens, ook voor bijv. niet BIG geregistreerde zorgverleners).  
2. De kwaliteitscontrole op alle actuele medicatieafspraken en toedienafspraken is uitgevoerd door respectievelijk de voorschrijver en apotheker vóórdat de gegevens voor de toedienlijst bij toediener komt, zodat de toediener het juiste medicijn, op het juiste tijdstip, op de juiste wijze van toedienen in de juiste dosis aan de juiste patiënt/cliënt kan toedienen. (Rolzuiverheid conform herziene richtlijn, kwaliteitsbeleid vanuit branches en veilige principes moet geborgd zijn).   
3. Toedieners veranderen eigenstandig niets aan een geneesmiddel distributiesysteem (GDS) als een “wijziging medicatieafspraak” daar aanleiding toe zou geven tenzij in een spoedsituatie noodzaak is om de GDS-rol aan te passen (rolzuiverheid conform herziene richtlijn, veilige principes en afspraken kernteams). Dit gebeurt op basis van professionele inschatting en in overleg met een voorschrijver of apotheker.   
4. Een schakel in de keten mag géén onnodig vertragende schakel zijn als er géén toegevoegde waarde wordt geleverd in termen van kwaliteit of logistiek (denk aan wisselend doseerschema en prik/plak).  
5. Zorgaanbieders moeten vrij zijn in het kiezen van een eTDR leverancier (mits deze aan de afgesproken standaarden voldoet en een eventuele koppeling geen verstrekkende financiële gevolgen heeft voor de apotheek).   

* Het betreft hier (ambulante) toedieners uit o.a. de sectoren GZ, GGZ en VVT die werken o.b.v. een toedienlijst (papier of eTDR) die op dit moment gebaseerd is op de medicatiegegevens uit het AIS van de apotheek waar de cliënt doorgaans komt. In deze gevallen is integrale kwaliteitscontrole nu niet 24/7 geborgd.

Uitgangspunten openbare farmacie  

1. De apotheek waar de patiënt doorgaans komt (WPDK) is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zijn eigen toedieningsafspraak op de toedienlijst en voor de GDS-rollen die door de apotheek WPDK geleverd zijn.
2. Iedere apotheek die een toedieningsafspraak aanmaakt is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de toedieningsafspraak bij de levering die is gedaan.   
3. De apotheker van de apotheek WPDK heeft de verantwoordelijkheid voor het aanmaken van een toedieningsafspraak voor een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak, binnen de mogelijkheid die de apotheker kan dragen als het gaat om werktijden of bevoegdheden. In het geval van bijvoorbeeld een chemo toedieningsafspraak, wordt die toedieningsafspraak niet aangemaakt door de apotheek WPDK en draagt die apotheek ook niet de verantwoordelijkheid. Voor GDS-patiënten ligt de verantwoordelijkheid voor het aanmaken van een toedieningsafspraak zoveel mogelijk bij de apotheek WPDK. Indien medicatie buiten de medicatierol wordt geleverd, is de apotheker die deze ‘losse’ medicatie verstrekt verantwoordelijk voor de bijpassende toedieningsafspraak.  
4. Als een andere apotheek dan de apotheek WPDK medicatie los naast de GDS levert, maakt deze een toedieningsafspraak aan voor de geleverde periode. De apotheek WPDK wordt hierover met hoge prioriteit geïnformeerd via de LSP-signaalfunctie en neemt indien mogelijk* de toedieningsafspraak over bij een volgende levering. 
   *Met uitzondering van medicatie die niet door deze apotheek verstrekt kan worden, zoals medicatie die onder overheveling en ZiekenhuisVerplaatseZorg valt.     
5. De toediener voert voor iedere toediening een actualisatie van gegevens uit, zoals in de standaard is afgesproken.  
6. Om de patiëntveiligheid te kunnen garanderen moet de elektronische toedienlijst zoveel mogelijk overeenkomen met de medicatie die de toediener toedient. In de tijd wanneer de elektronische toedienlijst niet overeenkomt met de medicatie die bij de patiënt aanwezig is, moet de toediener een signaal krijgen dat de elektronische toedienlijst mogelijk niet overeenkomt met de medicatie die bij de patiënt aanwezig is.* 
7. Het aanvragen van een GDS-rol wordt gedaan op basis van de toedieningsafspraak. Het logistieke proces rondom het aanvragen van GDS-rollen mag niet belemmerd worden door openstaande voorstel medicatieafspraak of voorstel verstrekkingsverzoek. De apotheker heeft de mogelijkheid om een voorstel medicatieafspraak richting de voorschrijver te sturen. De onderliggende/bijbehorende toedieningsafspraak bij deze voorstel medicatieafspraak dient in het logistieke proces rondom het aanvragen van GDS-rollen altijd meegenomen te worden, ook wanneer de voorstel medicatieafspraak nog niet beantwoord is met een medicatieafspraak.  
8. De apotheek mag niet meer tijd kwijt zijn aan de verwerking van de GDS, dan dat hij/zij nu doet.  

*NB: uitgangpunt 6 en 7 worden nog verder uitgewerkt en afgestemd met leveranciers hoe systemen hierin kunnen ondersteunen. 

ANW-uren:  

9. De dienstapotheker kan tijdens de ANW-uren geen rol spelen wanneer een medicatieafspraak gestopt of gewijzigd wordt zonder verstrekking van een geneesmiddel, want:

• Andere apotheken mogen geen wijzigingen in de GDS-rol van de apotheek WPDK doorvoeren, omdat de apotheek WPDK dan geen verantwoordelijkheid meer kan nemen over de inhoud van de GDS-rol.  
• Juridisch gezien is er geen behandelrelatie tussen de dienstapotheek en patiënt, omdat er geen verstrekkingverzoek aan ten grondslag ligt.   
• Deze patiënten komen vaak niet met de rol naar de dienstapotheek.    

Tevens is er voor de dienstapotheek geen vergoeding beschikbaar voor deze handeling.
Tijdens ANW-uren zal, wanneer er geen verstrekking plaatsvindt, de medicatieafspraak leidend zijn voor de toedienlijst. Ondanks deze argumenten moet het wel voor de toediener duidelijk moet zijn dat de inhoud van de GDS-rol niet overeenkomt met de toedieningsafspraken. 

10. In geval van GDS: Alleen de apotheek die de GDS levert, mag wijzigingen doorvoeren in de rol. Dit geldt niet alleen voor de dienstapotheek, maar ook voor alle andere apotheken. Dit betekent dat bij stoppen van de medicatieafspraak ook de toedieningsafspraak stopt en dat de GDS-rol niet overeenkomt met de toedieningsafspraken totdat de apotheek die de GDS levert, de wijziging in de GDS-rol heeft doorgevoerd. Doe toediener moet hierin door middel van instructie worden ondersteund. Hiervoor worden gebruikerswensen opgesteld. 

Let op: De werkwijze rondom infuustoedieningen die hieronder beschreven staat geldt alleen tijdens de Kickstart. Er wordt gewerkt aan een doorontwikkeling van de informatiestandaard Medicatieproces 9 als het gaat om infuustherapie.  

Let op: In de werkwijze die wordt beschreven zijn er beperkingen in het uitwisselen van medicatietoedieningen. Dat geldt niet voor het registreren. In veel informatiesystemen kunnen bijvoorbeeld medicatietoedieningen met meerdere werkzame stoffen of loopsnelheden wel geregistreerd worden.  

Niet alle infuustoedieningen zullen worden uitgewisseld en zijn dus ook niet zichtbaar op het medicatieoverzicht. Daarnaast is niet alle informatie over infuustherapie volledig. Hieronder volgt een toelichting:   

• Medicatietoedieningen van enkelvoudige producten (infusen met één werkzame stof), die al dan niet voor toediening gereed worden gemaakt, worden uitgewisseld.   
• Twee werkzame stoffen in één infuuszak kunnen wel geregistreerd worden, maar worden niet uitgewisseld in de keten. De medicatieafspraken of toedieningsafspraak kunnen wel worden uitgewisseld.
  Het uitwisselen van de medicatietoediening van twee werkzame stoffen in één infuuszak wordt meegenomen in de doorontwikkeling van de informatiestandaard. Het alternatief is dat dit als magistraal wordt uitgewisseld, dan kunnen de medicatietoedieningen wèl ook uitgewisseld worden.   
• In de medicatietoediening kan een loopsnelheid vermeld worden en deze kan worden uitgewisseld. De loopsnelheden die zijn opgenomen in de medicatieafspraak en de toedieningsafspraak, worden ook opgenomen in de medicatietoediening en kunnen worden uitgewisseld. Dat geldt voor continue infusen of giften. Wanneer loopsnelheden niet zijn opgenomen in de medicatieafspraak of de toedieningsafspraak en een toediener brengt zelf een wijziging aan, wordt deze niet in de medicatietoediening uitgewisseld. Wisselingen in loopsnelheden, bijvoorbeeld bij een perfusorpomp, kunnen niet worden uitgewisseld in de keten.    
• Wanneer er een nieuwe spuit of infuuszak wordt aangehangen bij de patiënt en geregistreerd, zal altijd het totale volume worden uitgewisseld in de medicatietoediening. Wanneer uiteindelijk blijkt dat de helft van het totaal volume is ingelopen, kan dit geregistreerd worden door de medicatietoediening te corrigeren. Dit wordt uitgewisseld middels aanvullende medicatietoedieningen met de correctiehoeveelheid. Dit betekent dat het restvolume van de infuuszak wordt uitgewisseld in de nieuwe medicatietoediening. Het restvolume wordt uitgewisseld als een negatief getal, daarmee kan de totale toediening berekend worden door het systeem.   
• In een opname- of ontslagsituatie kan een schriftelijke overdracht nodig zijn van medicatietoedieningen of andere infuusgegevens die niet uitgewisseld kunnen worden. Hierbij kunnen relevante medicatietoedieningen van de afgelopen 24 uur meegegeven worden. Ook kan hierbij het volume van een infuus dat meegaat, worden overgedragen.