Onderstaande casus is geanonimiseerd maar echt gebeurd. Met de afspraken die het programma Medicatieoverdracht implementeert (o.a. de informatiestandaard Medicatieproces 9) kunnen dit soort incidenten straks voorkomen worden.
Toelichting:
De trombosedienst wordt nu niet actief geïnformeerd over:
- de opname zelf
- het definitief staken van de vitamine K-antagonist (VKA) tijdens een opname. Acenocoumarol is een VKA.
De medicatieverificatie bij ontslag gaat in op de medicatie tijdens de opname die thuis wordt voortgezet. De VKA is in deze casus uit beeld, want al eerder gestaakt.
Als dan niet heel duidelijk met de patiënt wordt besproken dat de VKA niet meer gestart mag worden in de thuissituatie is er een reëel risico dat de ‘goed opgevoede’ patiënt (“nooit zomaar uw VKA stoppen”) of een verzorgend familielid na ontslag zelf doorgaat met de VKA en vervolgens de trombosedienst belt voor een controle of een eerder geplande controle aanhoudt.
Wat het programma Medicatieoverdracht hier zal verbeteren, is dat de trombosedienst via het LSP geïnformeerd wordt over een medicatiewijziging naar aanleiding van het stoprecept VKA en hierop actief en risicobeheersend beleid kan maken, bijvoorbeeld een check bij de patiënt dat de VKA daadwerkelijk gestopt is. Het zal nog steeds niet alle risico’s maar wel een aantal tekortkomingen van de huidige praktijk wegnemen.
Stripverhalen
Bekijk hier het eerdere stripverhaal over ‘lithiumintoxicatie‘.
Bekijk hier het eerdere stripverhaal over ‘dosering wijzigen‘.
Aanmelden nieuwsbrief
We hebben je inschrijving voor de nieuwsbrief Samen voor medicatieoverdracht succesvol ontvangen.
Je kunt altijd uitschrijven of je voorkeuren aanpassen.