Therapietrouw
Mevrouw J. belt de trombosedienst: “Wanneer komt de trombosedienst weer prikken?”
Mevrouw is al jaren patiënt bij de trombosedienst voor controle van acenocoumarol-gebruik vanwege haar hartritmestoornis. Een week vóórdat zij belt is mevrouw J. na een korte opname ontslagen uit het ziekenhuis. Na thuiskomst heeft zij het acenocoumarol doseerschema van de trombosedienst weer opgepakt. Ze heeft geen andere instructies gekregen.

Levensgevaarlijke combinatie
De trombosedienstmedewerker is verbaasd over het ontslag uit het ziekenhuis: dat is bij de trombosedienst nog niet bekend. Omdat dit vaker gebeurt gaat de trombosedienstmedewerker aan de slag, in afwachting van informatie uit het ziekenhuis. Zo neemt zij samen met mevrouw J. de medicatie door (vooruitlopend op de ontvangst van het actueel medicatieoverzicht). Dan valt op dat mevrouw niet alleen acenocoumarol gebruikt maar ook apixaban. Dat is een NOAC, een nieuwe generatie antistollingsmiddel. Apixaban is tijdens de ziekenhuisopname voorgeschreven in plaats van acenocoumarol.

Onbekende wijziging
Mevrouw is zich niet bewust van deze wijziging. Zij gebruikt daardoor zowel acenocoumarol als apixaban. Gelukkig heeft zich geen complicatie zoals een ernstige bloeding voorgedaan. De trombosedienst heeft onmiddellijk bevestiging van de medicatiewijziging opgevraagd en de acenocoumarolbehandeling stopgezet.

Regie op medicatieveiligheid
Behandelaars namen geen regie op de medicatieveiligheid voor deze patiënt. Een stopbericht van acenocoumarol richting trombosedienst en volledige informatie aan de patiënt ontbraken. Met de juiste overdracht van actuele medicatiegegevens kunnen we dit soort ernstige medicatiefouten voorkomen.