Er zijn twee situaties waarin de apotheker de voorschrijver informeert:

• Als er mogelijk een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak nodig is;
• Als er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is.

Een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak kan nodig zijn:

• Wanneer op basis van de ontvangen medicatieafspraak geen toedieningsafspraak kan worden gemaakt, bijvoorbeeld omdat de apotheker een fout in de medicatieafspraak vermoedt;
• Na een medicatiebewakingssignaal als onderdeel van de farmaceutische zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de dosering moet worden verlaagd of verhoogd, dat het raadzaam is een ander middel te kiezen, dat een middel tijdelijk gestopt dient te worden, dat een ander middel moet worden toegevoegd, etc.;
• Op basis van het afwijkende medicatiegebruik dat met de patiënt is vastgesteld tijdens verificatie;
• Wanneer de tijdelijk onderbroken medicamenteuze behandeling mogelijk kan worden hervat.

Er wordt in deze situaties dus nog geen toedieningsafspraak gemaakt of gewijzigd.
In deze situaties kan de apotheker de voorschrijver informeren door te bellen of digitaal een voorstel medicatieafspraak te sturen. Hij adviseert daarin een concrete medicatieafspraak, met de aanleiding en de argumenten voor dat advies. Hierbij gelden de volgende afspraken:

• Een voorstel medicatieafspraak is niet ter vervanging van intercollegiaal overleg.
• De zorgverlener maakt op basis van professionele inschatting een voorstel medicatieafspraak aan voor de voorschrijver van de medicatieafspraak met een concreet voorstel voor het starten, (tijdelijk) stoppen of wijzigen van een medicatieafspraak. Indien het een spoedsituatie betreft neemt de zorgverlener op basis van professionele inschatting contact op met de voorschrijver van de medicatieafspraak. NB. Tijdens de Kickstart zal enkel een apotheker in staat zijn een voorstel medicatieafspraak voor de voorschrijver te maken. VE35
• Zodra de zorgverlener de voorstel medicatieafspraak heeft aangemaakt, wordt de voorstel medicatieafspraak gestuurd naar de voorschrijver van de actuele medicatieafspraak. NB. Tijdens de Kickstart zal enkel de voorstel medicatieafspraak van de apotheker naar de voorschrijver mogelijk zijn VE41

Vervolgens kan de voorschrijver de voorstel medicatieafspraak accorderen tot een definitieve medicatieafspraak. Hierbij gelden de volgende afspraken:

• De voorschrijver maakt bij accorderen van de voorstel medicatieafspraak een aangepaste medicatieafspraak aan. In principe is deze aanpassing van de medicatieafspraak voldoende en hoeft er niet ook nog een antwoord voorstel medicatieafspraak te worden verzonden naar diegene die de voorstel medicatieafspraak heeft gestuurd. VE38
• De voorschrijver stuurt bij het afwijzen van de voorstel medicatieafspraak een antwoord voorstel medicatieafspraak naar diegene die de voorstel medicatieafspraak heeft gestuurd. Zo is het voor de zorgverlener die de voorstel medicatieafspraak heeft gestuurd inzichtelijk dat de voorstel medicatieafspraak niet geaccordeerd is. VE39
• De voorschrijver handelt een voorstel medicatieafspraak zoveel mogelijk dezelfde werkdag, uiterlijk de eerstvolgende werkdag af, tenzij de voorschrijver op basis van professionele inschatting vindt dat hier op een verantwoorde manier meer tijd voor nodig is. VE40

In de ambulante situatie is een nieuw verstrekkingsverzoek nodig wanneer de medicatie van de patiënt (bijna) op is en de behandeling moet worden voortgezet en de MA nog actief is. (herhaling aanvragen). Wanneer het bestaande verstrekkingsverzoek niet voldoet of is verlopen, kan de apotheker dit verzoek telefonisch doorgeven of een digitaal voorstel verstrekkingsverzoek naar de voorschrijver sturen. De voorschrijver ontvangt het voorstel en kan deze accorderen tot een verstrekkingsverzoek

• De voorschrijver informeert de apotheker eventueel via een antwoord voorstel verstrekkingsverzoek.
• Het voorstel verstrekkingsverzoek wordt gestuurd naar de voorschrijver van de actuele medicatieafspraak. VE43
• Wanneer de voorschrijver het voorstel verstrekkingsverzoek accordeert, maa kt de voorschrijver een verstrekkingsverzoek aan. In principe is dit verstrekkingsverzoek voldoende en hoeft er niet ook nog een antwoord voorstel verstrekkingsverzoek te worden verzonden naar diegene die het voorstel verstrekkingsverzoek heeft gestuurd. VE44
• De voorschrijver stuurt bij het afwijzen van het voorstel verstrekkingsverzoek een antwoord voorstel verstrekkingsverzoek naar de apotheker die het voorstel verstrekkingsverzoek heeft gestuurd. VE45

Let op! Tijdens de Kickstart is het alleen voor de apotheker mogelijk een voorstel medicatieafspraak of een voorstel verstrekkingsverzoek te doen aan de voorschrijver, andere zorgverleners en de patiënt kunnen dit niet doen.

Indien de medicatieafspraak en eventueel het verstrekkingsverzoek verwerkt kunnen worden, wordt er door de apotheker een bijbehorende toedieningsafspraak gemaakt. De toedieningsafspraak is de gebruiksinstructie van de apotheker aan de patiënt, waarbij de medicatieafspraak concreet wordt ingevuld. De toedieningsafspraak hoort dus bij dezelfde medicamenteuze behandeling als de medicatieafspraak.

Bij het maken van de toedieningsafspraak gelden de volgende uitgangspunten:

• Landelijke afspraken zijn niet nodig voor het tijdig aanmaken van een toedieningsafspraak na het ontvangen van een nieuwe medicatieafspraak, omdat dit al voldoende geborgd is door de gangbare werkwijzen in de apotheken; VE1
• Een toedieningsafspraak kan, net als de medicatieafspraak, in de toekomst starten;
• Bij het maken van een toedieningsafspraak geldt, net als bij de medicatieafspraak, het volgende: elke wijziging leidt tot een nieuwe toedieningsafspraak
• Ook in de klinische situatie worden toedieningsafspraken aangemaakt. VE28
• Zodra de apotheker de toedieningsafspraak heeft aangemaakt, wordt de toedieningsafspraak verstuurd aan het systeem van de auteur van het voorschrift (medicatie en/of verstrekkingsverzoek). Bij een verstrekkingsverzoek onder andermans medicatieafspraak wordt de toedieningsafspraak verstuurd aan het systeem van de auteur van het verstrekkingsverzoek. Het versturen van de toedieningsafspraak vindt plaats volgens de specificaties van de transactie ‘sturen afhandeling medicatievoorschrift’ van de informatiestandaard Medicatieproces 9. De voorschrijfsystemen ontvangen de ‘transactie afhandeling medicatievoorschrift’, de verwerking (het opnemen in het dossier) is optioneel. De apotheker stelt de toedieningsafspraak ook beschikbaar voor andere zorgverleners en de patiënt, onafhankelijk van of er al een medicatieverstrekking heeft plaatsgevonden. Zodat de voorschrijver geïnformeerd  wordt dat het voorschrift goed ontvangen en verwerkt is door de apotheek. VE10a

In de volgende paragrafen zijn de verschillende situaties beschreven waarin een toedieningsafspraak wordt gemaakt.

Nieuwe toedieningsafspraak

Bij een nieuwe medicatieafspraak wordt altijd een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. Bij het maken van een nieuwe toedieningsafspraak houdt de apotheker onder andere rekening met:

• Preferentiebeleid;
• Levering in GDS-verpakking;
• Het beschikbare assortiment van de apotheek.

Startdatum
Wanneer in de ambulante situatie de eerste medicatieverstrekking aan de patiënt later plaatsvindt dan afgesproken in de medicatieafspraak, zal de startdatum van de toedieningsafspraak dus afwijken van de startdatum van de medicatieafspraak. Hierbij hoort de volgende afspraak:

• Indien de medicatieverstrekking later plaatsvindt en het gaat om medicatie met een stopdatum (bijv. een kuur), dan wijzigt de apotheker op de dag van verstrekking de toedieningsafspraak. Dit leidt tot een technische stop-toedieningsafspraak en een nieuwe toedieningsafspraak (met de juiste gebruiksduur). Zo is het bij medicatie met stopdatum (bijv. een kuur) duidelijk, aan de hand van de toedieningsafspraak, tot wanneer de patiënt de medicatie moet gebruiken, ook als de medicatieverstrekking later is geweest dan de startdatum van de medicatieafspraak. VE10b
• Ook in geval van GDS medicatie, wordt de toedieningsafspraak verstuurd en/of beschikbaar gesteld aan de voorschrijver en andere zorgverleners/patiënt in de keten, zodra de apotheker deze toedieningsafspraak heeft aangemaakt. Hierbij is het belangrijk dat de apotheker bij de startdatum van de toedieningsafspraak de daadwerkelijk beoogde startdatum van de medicatie invult (deze kan dus ook in de toekomst liggen bij bijv. een geplande rolwissel). VE19

Toedientijden
In de toedieningsafspraak kunnen exacte en flexibele toedientijden worden vastgelegd door de apotheker. Hierbij horen de volgende afspraken:

• De apotheker die toedientijden in de toedieningsafspraak vastlegt, beschouwt deze toedientijden standaard als flexibel: van deze toedientijden mag worden afgeweken. VE3
• De apotheker die toedientijden in de toedieningsafspraak registreert, legt actief vast wanneer exacte toedientijden nodig zijn en er dus niet van afgeweken mag worden. Als de voorschrijver al exacte toedientijden heeft vastgelegd in de medicatieafspraak, dan neemt de apotheker deze toedientijden over als exacte toedientijden in de toedieningsafspraak, tenzij de professionele inschatting van de apotheker leidt tot aanpassing van deze toedientijden. VE4

De zorgverlener gaat bij flexibele toedientijden uit van een marge van 1 uur voor en na de (richt)toedientijd waarbinnen de zorgverlener zou mogen afwijken, tenzij er binnen de zorgorganisatie redenen zijn om andere afspraken over de gestelde marge te maken.

Exacte toedientijden worden aangegeven wanneer dit nodig wordt geacht door de voorschrijver of de apotheker. De zorgverlener gaat bij exacte toedientijden uit van een marge van een half uur voor en na de (richt)toedientijd waarbinnen de zorgverlener zou mogen afwijken, tenzij er binnen de zorgorganisatie redenen zijn om andere afspraken over de gestelde marge te maken.

Bijzondere situaties

• Wanneer een apotheker een ander product verstrekt dan voorgesteld in de medicatieafspraak, zal de apotheker op basis van professionele inschatting en regionale afspraken handelen. Indien nodig zal de apotheker overleggen met de voorschrijver (zoals voorstel medicatieafspraak sturen, bellen of mailen), zodat de voorschrijver op de hoogte is van wijzigingen en indien nodig de medicatieafspraak kan aanpassen. VE11
• Wanneer de apotheker beroepsmatige bijzonderheden signaleert met betrekking tot het voorschrijven van recepten met medische noodzaak, wordt dit in collegiaal overleg met de voorschrijver(s) besproken. Hierover zijn in Traject Verantwoord Wisselen afspraken gemaakt, zie Leidraad Verantwoord Wisselen Medicijnen (november 2022). VE13
• De apotheker registreert, op verzoek van de patiënt en/of op basis van professionele inschatting, zelfzorgmedicatie welke wordt verstrekt aan de patiënt als medicatiegebruik. Hierbij wordt er gestreefd naar registratie van een (referentie)product uit de G-standaard. Op deze manier kan de apotheker en/of de voorschrijver op basis van de auteursgegevens van het medicatiegebruik afleiden of er medicatiebewaking heeft plaatsgevonden.VE16
•  In geval van antistollingsmedicatie geldt de volgende afspraak: Afhankelijk van de risico inschatting door de apotheker op basis van geldende afspraken, informeert de apotheker de trombosedienst of overlegt deze met de trombosedienst wanneer gecontra-indiceerde, met vitamine K-antagonisten interacterende medicatie toch aan de patiënt verstrekt moet worden. Op deze manier is de trombosedienst direct op de hoogte van de interactie en van de afhandeling van de interactie en kan hierop acteren. TO24

Medicatie in geautomatiseerd geneesmiddeldistributiesysteem (GDS)
Steeds meer patiënten ontvangen hun medicatie via een geautomatiseerd geneesmiddeldistributiesysteem, waarbij de apotheker overzicht en ordening voor de patiënt aanbrengt in diens geneesmiddelen. De volgende afspraken gelden voor GDS-medicatie:

• De apotheker maakt een toedieningsafspraak voor medicatie die ‘vast’ ingenomen dient te worden en in GDS zit en een aparte toedieningsafspraak voor medicatie die ‘zo nodig’ ingenomen dient te worden. Op deze manier is het herleidbaar voor zorgverleners en patiënt welke medicatie vast ingenomen dient te worden en in GDS zit en wat de patiënt zo nodig aan medicatie inneemt, los naast GDS. VE20
• De apotheker maakt één toedieningsafspraak voor medicatie in GDS onder de nieuwe medicatieafspraak wanneer bij een verhoging van de dosering per direct het dezelfde HPK betreft en waarbij de medicatie direct verwerkt is in de GDS. Zo is het voor zorgverleners en patiënt duidelijk dat de medicatie in de GDS verwerkt is. VE21

Infuustherapie   

Voor infuustherapie geldt de volgende werkwijze: 
In de klinische situatie zal het oplosmiddel vrijwel nooit apart voorgeschreven worden. In de thuissituatie kan zowel de apotheek als de toediener het geneesmiddel voor toediening gereed maken. Wanneer de apotheek voor toediening gereed maakt, zal de apotheek een magistrale toedieningsafspraak aanmaken met daarin het geneesmiddel en het gebruikte oplosmiddel. Dit zal leiden tot één regel op de toedienlijst. Wanneer de toediener voor toediening gereed maakt, moet de apotheek het oplosmiddel apart leveren van het geneesmiddel. Dan wordt er voor het oplosmiddel een aparte toedieningsafspraak aangemaakt onder dezelfde medicamenteuze behandeling en zullen er twee regels op de toedienlijst komen; één voor het geneesmiddel en één regel voor het oplosmiddel. Doordat het geneesmiddel en het oplosmiddel onder dezelfde medicamenteuze behandeling vallen, bestaat de mogelijkheid dat deze gegroepeerd worden weergegeven op de toedienlijst. Dit is aan de softwareleverancier hoe dat wordt weergegeven. Wanneer de lijn geflusht moet worden met een doorspoelmiddel en is het zeer aannemelijk dat de voorschrijver daar geen medicatieafspraak voor heeft gemaakt. In dat geval maakt de apotheker een aparte toedieningsafspraak aan, deze is namelijk nodig om een medicatieverstrekking te doen.
NB: Deze werkwijze geldt voor de Kickstart.  

Continueren toedieningsafspraak

Wanneer de bestaande medicatieafspraak en toedieningsafspraak voldoende zijn om een medicatieverstrekking te doen, dan wordt de toedieningsafspraak niet aangepast.

In de klinische setting geldt hierbij de volgende afspraak:

• De medicatieafspraak en toedieningsafspraak uit de instelling (ziekenhuis of andere instelling) lopen door bij tussentijds verlof. Zo is duidelijk welke medicatieafspraak en toedieningsafspraak op het moment van verlof actueel zijn. VE5

Stoppen toedieningsafspraak

Als medicatie definitief wordt gestopt, leidt dit tot een stop-medicatieafspraak en daarmee het stoppen van de toedieningsafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Hiermee wordt een nieuwe medicatieverstrekking voorkomen.

• De reden van stoppen/wijzigen wordt, indien relevant voor de keten, door de voorschrijver ingevuld in de (stop-)medicatieafspraak. De apotheker kan deze reden terugvinden in de (stop-)medicatieafspraak en hoeft deze dus niet over te nemen in de (stop-)toedieningsafspraak. Indien de apotheker een aanvulling of aanpassing/rectificatie wil doen van de reden van stoppen/wijzigen die in de (stop-)medicatieafspraak staat, dan kan deze reden in de (stop-)toedieningsafspraak worden ingevuld door de apotheker. VE2
• In de ambulante situatie kan de voorschrijver in de medicatieafspraak aangeven dat de medicatie gestopt wordt met ingang van de volgende rol (GDS). Dit kan betekenen dat de startdatum van de stop-toedieningsafspraak later is dan in de oorspronkelijke stop-medicatieafspraak is aangegeven.

Tijdelijk onderbreken toedieningsafspraak

Een tijdelijk onderbroken medicatieafspraak leidt tot een stop-toedieningsafspraak (stoptype: ‘tijdelijk’). Bij hervatting wordt er een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt.

Als bij een kortdurende opname medicatie tijdelijk wordt onderbroken, gelden de afspraken zoals beschreven bij opname & ontslag.

Wijzigen toedieningsafspraak

Een gewijzigde medicatieafspraak (bestaande uit een technische stop-medicatieafspraak en een nieuwe medicatieafspraak) leidt tot een nieuwe toedieningsafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Net als bij de medicatieafspraak betekent een wijziging in een toedieningsafspraak het stoppen van de bestaande toedieningsafspraak (een technische stop-toedieningsafspraak) en het maken van een nieuwe toedieningsafspraak.

• De reden van stoppen/wijzigen wordt, indien relevant voor de keten, door de voorschrijver ingevuld in de (stop-)medicatieafspraak. De apotheker kan deze reden terugvinden in de (stop-)medicatieafspraak en hoeft deze dus niet over te nemen in de (stop-)toedieningsafspraak. Indien de apotheker een aanvulling of aanpassing/rectificatie wil doen van de reden van stoppen/wijzigen die in de (stop-)medicatieafspraak staat, dan kan deze reden in de (stop-)toedieningsafspraak worden ingevuld door de apotheker. VE2
• De apotheker past zo snel mogelijk de toedieningsafspraak aan, maar uiterlijk op de eerstvolgende reguliere werkdag wanneer de medicatieafspraak is gewijzigd en het gaat om één of beide van de volgende situaties:

1. 1. Een medicatieafspraak inclusief verstrekkingsverzoek
   2. Een medicatieafspraak bij een patiënt met een toedienlijst (o.v.b. LSP-signaalfunctie). VE9a

• De apotheker past de toedieningsafspraak aan op een natuurlijk moment (bijvoorbeeld bij het ontvangen van een voorschrift) wanneer de medicatieafspraak is gewijzigd, er geen sprake is van een verstrekkingsverzoek en het een patiënt zonder toedienlijst betreft. VE9b

Bij verlaging of verhoging van de dosering van GDS medicatie gelden de volgende afspraken:

• Bij verlaging van de dosering met verstrekking wordt een nieuwe toedieningsafspraak aangemaakt met een medicatieverstrekking voor de overbrugging tot de volgende rolwissel, waarbij duidelijk moet zijn hoe de wijziging verwerkt is in GDS. Zo is de voorschrijver op de hoogte van de afhandeling van de wijziging en zijn andere zorgverleners op de hoogte van de actuele toedieningsafspraak. VE25
• De apotheker koppelt bij een verlaging van de dosering zonder verstrekking van een geneesmiddel de aangepaste toedieningsafspraak terug aan de voorschrijver en zorgt dat deze toedieningsafspraak ook beschikbaar is voor andere zorgverleners, waarbij duidelijk is hoe de wijziging verwerkt is in GDS . Zo is de voorschrijver op de hoogte van de afhandeling van de wijziging en zijn andere zorgverleners op de hoogte van de actuele toedieningsafspraak. Er wordt geen medicatieverstrekking geregistreerd en uitgewisseld. VE24
• De apotheker registreert bij een losse levering, vanwege een verhoging van GDS medicatie, expliciet de toedientijden in de parallelle toedieningsafspraken met uitzondering van ‘zo nodig’ medicatie. Dit gaat dus om zowel de toedieningsafspraak voor GDS als de toedieningsafspraak voor de losse levering. Zo is het voor de patiënt en zorgverleners duidelijk wanneer de medicatie ingenomen dient te worden. VE26
• De apotheker maakt een nieuwe toedieningsafspraak voor medicatie in GDS onder de nieuwe medicatieafspraak bij een verhoging van de dosering per direct en maakt een aparte toedieningsafspraak voor medicatie met dezelfde of een andere HPK, welke los naast de GDS geleverd wordt. Bij deze parallelle toedieningsafspraken is het belangrijk dat zij dezelfde start- en stopdatum hebben. Zo is het voor zorgverleners en patiënt duidelijk welke medicatie in GDS zit en welke medicatie er los naast geleverd wordt. VE22

Na het maken van de toedieningsafspraak maakt de apotheker het product gereed en verstrekt de medicatie:

• Bij een openbare apotheek of poliklinische apotheek gebeurt de verstrekking alleen op basis van een verstrekkingsverzoek of een herhaling van dat verzoek;
• Bij een instellingsapotheek of ziekenhuisapotheek gebeurt de verstrekking op basis van de medicatieafspraak zonder dat een verstrekkingsverzoek nodig is.

Bij het verstrekken van medicatie gelden de volgende afspraken:

• De apotheker registreert de medicatieverstrekking op de werkelijke dag va n de verstrekking, zodat de zorgverlener kan inzien of en wanneer de patiënt de medicatie heeft opgehaald. Dit kan enig inzicht bieden in therapietrouw en voorraad. VE6
• Als een patiënt een medicatieverstrekking niet ophaalt binnen een bepaalde tijd, handelt de apotheker naar professionele inschatting. Als naar professionele inschatting het advies van de apotheker is om de medicatie te stoppen, zal de apotheker hierover contact opnemen met de voorschrijver om de medicatieafspraak te stoppen, technisch gezien kan dit door middel van een voorstel medicatieafspraak. Zo is voor de zorgverleners duidelijk op het medicatieoverzicht welke middelen opgehaald en waarschijnlijk gebruikt zijn door de patiënt. VE17

Voordat de toedieningsafspraak (actief) beschikbaar wordt gesteld, vindt medicatiebewaking plaats.
In deze processtap vindt de informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

• Als verzoek aan de voorschrijver om een nieuwe medicatieafspraak (middels voorstel medicatieafspraak) of verstrekkingsverzoek (middels voorstel verstrekkingsverzoek) te maken.
• Het informeren van de voorschrijver over de afhandeling van het voorschrift (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking).
• Het beschikbaar stellen van de medicatiegegevens (toedieningsafspraak en medicatieverstrekking) zodat medebehandelaars en/of patiënt deze later kunnen opvragen.